Будем ли мы настаивать на допущении существования органического поражения, которому у нас нет очевидного доказательства, или на наличии страсти, все симптомы которой налицо?
Однако далеко идущие последствия начального «понижения ментального уровня» являются серьезным аргументом против гипотезы о чистом психогенезе. К сожалению, все, что мы знаем о первичном симптоме и его предположительно органической природе, равно ряду вопросительных знаков, тогда как наше знание о вероятности психогенных условий опирается на множество фактов. Несомненно, при этом заболевании существуют органические поражения, с отеком мозга и летальным исходом. Но таких случаев крайне мало, и нет уверенности в том, что такое заболевание следует называть шизофренией.
Серьезным возражением против психогенеза шизофрении является плохой прогноз, неизлечимость и конечная деменция. Но как я отмечал двадцать лет назад, больничная статистика основана, главным образом, на самых тяжелых случаях; все менее ярко выраженные случаи исключаются.
За годы моей деятельности в качестве психиатра и психотерапевта на меня оказали влияние два факта. Одним из них являются огромные перемены, происшедшие в психиатрических больницах на протяжении моей жизни. Практически полностью исчезла отчаявшаяся толпа дегенеративных кататоников, причем просто потому, что им дали какое-то занятие. Вторым фактом, который произвел на меня впечатление, является открытие, сделанное мной в самом начале психотерапевтической практики: меня удивило количество шизофреников, которых мы почти никогда не видим в психиатрических больницах. Это случаи, частично замаскированные навязчивыми неврозами, фобиями и истериями; такие пациенты очень стараются не попасть в больницу. Они настаивают на лечении; пытаясь, как верный ученик Блейлера, вылечить пациентов, несомненно больных шизофренией, к которым я бы даже близко не подошел, если бы дело происходило в нашей больнице, я чувствовал себя действующим антинаучно; но после лечения мне говорили, что эти люди никогда больше не болели шизофренией. Существуют многочисленные случаи латентных психозов, а также некоторые случаи не столь латентных психозов; при благоприятных обстоятельствах такие пациенты могут быть подвергнуты психологическому анализу, причем иногда удается получить вполне приличные результаты. Даже если я не питаю больших надежд на успешное лечение пациента, я пытаюсь дать ему столько психологических знаний, сколько он сможет усвоить, поскольку я видел много случаев, когда в результате более глубокого психологического понимания в дальнейшем приступы были не столь сильными, а прогноз — более благоприятным. По меньшей мере, так мне казалось. Вам известно, насколько трудно правильно судить о таких вещах. В сомнительных случаях, когда необходимо работать, используя передовые методы, требуется доверие к своей интуиции и к своим чувствам даже под угрозой пасть жертвой ошибки. Правильный диагноз и серьезное покачивание головой при плохом прогнозе — наименее важный аспект искусства медика. Это может парализовать энтузиазм, а в психотерапии именно в энтузиазме скрыт секрет успеха.
Результаты применения трудовой терапии в психиатрических больницах ясно показали, что состояние пациентов в безнадежных случаях может быть значительно улучшено. А применение психотерапевтического лечения у негоспитализированных пациентов с более мягким течением болезни дает порой весьма обнадеживающие результаты. Мне не хотелось бы казаться чрезмерно оптимистичным. Достаточно часто врач ничем не может помочь; иногда результаты оказываются совершенно неожиданными. В течение четырнадцати лет я наблюдал женщину, которой сейчас исполнилось 64 года. Я никогда не встречаюсь с ней чаще, чем пятнадцать раз на протяжении одного года. Ей поставлен диагноз шизофрения, и она дважды провела в больнице несколько месяцев с обострением заболевания. Она страдает от воздействия голосов, распределенных по всему телу. Я обнаружил один голос, достаточно разумный, который мог оказать помощь, и попытался привлечь этот голос к лечению пациентки; в результате прошло уже два года с тех пор, как правая часть тела освободилась от голосов. Бессознательное продолжает воздействовать только на левую сторону тела. Прекратились острые приступы. К сожалению, пациентка малоинтеллектуальна. Ее ментальность находится на уровне раннего средневековья, и мне удалось установить с ней хороший контакт только приспособив мою терминологию к понятиям раннего средневековья. Тогда не было галлюцинаций; это все было делом рук чертей и колдовством.
Описанный случай не относится к блестящим успехам, но я обнаружил, что больше всего узнаю от трудных, даже невозможных пациентов. Я подхожу к их лечению, исходя из допущения, что их заболевание не органического, а психогенного происхождения, что можно проводить лечение исключительно психологическими средствами. Признаюсь, что не могу вообразить, каким образом нечто «просто» психическое может вызвать «понижение ментального уровня», нарушающее целостность личности, причем часто без возможности ее восстановления. Однако большой пр